変更届出書
年月日
東串良町長　様
所在地
申請者	名称
代表者の職・氏名	

年	月	日付け	第	号で指定を受けた事業所について，下記のとおり内容を変更しましたので届け出ます。
	介護保険事業所番号											
事業内容を変更した事業所	名称		
	所在地		
サービスの種類		
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所の名称	（変更前）	
2	事業所の所在地		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名，生年月日，住所及び職名		
6	定款等・寄付行為及び登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。）	（変更後）	
7	事業所の平面図		
8	事業所の管理者の氏名，生年月日及び住所及び経歴		
9	運営規程		
10	役員の氏名，生年月日及び住所		
11	その他（	）		
変更年月日	年月日	
備考	１　該当項目番号に〇を付してください。
２　変更内容が分かる書類を添付してください。