令和　　 年　 　月 　　日	施設型給付費・地域型保育給付費等
支給認定申請書兼施設利用申請書

		
		
東串良町長　　殿
（管　理　者　　殿　）
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請し、保育所・幼稚園等施設への入所について申し込みます。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者（申請者）	住所	
東串良町		氏名		連絡先
(携帯可)
		
				個人番号				
申請に係る小学校
就学前子ども	氏　　名	生年月日	性　　別	障害者手帳の有無	
	（ふりがな）	H・R　 　 年 　　月 　　日　（　   歳）	男　・　女	有　・　無	
	個人番号:				
認定者番号		※既に支給認定を受けている場合に記入して下さい。	
保育希望の有無	有 ：	保護者の労働又は疾病等の理由により、保育所等において保育の利用を希望する場合（幼稚園等と併願の場合を含む）	
	無 ：	幼稚園等の利用を希望する場合（保育所等と併願の場合を除く）	
•	「保育所等」とは、保育所、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。（以下同じ）
•	「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。
•	「有」を○で囲んだ場合は①～④に、「無」を○で囲んだ場合は①、②及び④に必要事項を記入して下さい。
①世帯の状況　（申請に係る子ども以外の父母及び同住所に住んでいる人全員（世帯分離している人も含む）について記入してください。）
区分	氏　　名	児童との続柄	
生年月日
	性　別	職業又は
学校名等	前年度分(当年度分)市町村民税課税の有無	備　考	
世帯員	（ふりがな）
			 年   月   日	男　・　女		有　・　無		
	個人番号:								
	（ふりがな）
			 年   月   日	男　・　女		有　・　無		
	個人番号:								
	（ふりがな）

			 年   月   日	男　・　女		有　・　無		
	個人番号:								
	（ふりがな）

			 年   月   日	男　・　女		有　・　無		
	個人番号:								
	（ふりがな）

			 年   月   日	男　・　女		有　・　無		
	個人番号:								
生活保護の適用の有無	適用無し　・　適用有り （令和　　年　　月　　日保護開始）	
②利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名
利用を希望する期間	令和　　　年　　　月　　　日　から　令和　　　年　　　月　　　日まで	
利用を希望する施設
（事業者）名	施設（事業者）名・希望理由	事業所番号＊	
	第１希望　　　　　　　　　　　　（希望理由）		
	第２希望　　　　　　　　　　　　（希望理由）		
	第３希望　　　　　　　　　　　　（希望理由）		
③保育の利用を必要とする理由等　（保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育の利用を希望する場合に記入して下さい。）
保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	備　考	
		□就労　□妊娠･出産　□疾病･障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
		
		□就労　□妊娠･出産　□疾病･障害　□介護等　□災害復旧　□求職活動
□就学　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
		
家庭の状況	□ひとり親家庭　　　□左記以外	
希望する利用時間	利用曜日	利用時間	
	□月 　□火 　□水 　□木 　□金 　□土 　□日	　　　　時　　　分　から　　　時　　　分まで	
　　　          裏面も記入箇所があります。

同意書兼誓約書

【　同意事項　】
1　適正な保育の実施や保育料算定のため、町の担当者が、町の保有する小学校就学前子ども及び世帯員の住民票、税務資料、生活保護受給状況資料、児童扶養手当資料等の閲覧及び取得を行うこと。
2　集団生活の適否の確認及び保育の参考のため、町の担当者が、教育・保育施設、医療機関、療育期間及び乳幼児健康診査、健康相談、家庭訪問等に関する関係機関等が保有する情報共有を行うこと。また、主治医、療育機関、保健センター等との情報共有を行うこと。
3　保育の必要性の事由に該当しなくなった場合、特別な事由なく1か月以上登園しなかった場合、通常保育に支障を来す行為があった場合その他教育・保育の実施継続に支障を来す事由が生じた場合は、保育の実施を解除されても異議を申し立てないこと。
4　保育料を滞納した場合は、児童福祉法第56条の規定により、財産調査及び差押え（給与・預貯金等）などの滞納処分を受けることがあること。
5　課税情報が確認できない場合は、税額が確定されるまでの間、最高額で決定すること。

【　誓約事項　】
1　利用申込後において、世帯構成や該当する保育の必要性の事由（勤務状況、妊娠・出産等）に変更が生じた場合又は保育料決定後に確定申告や町民税申告等により課税額に変更が生じた場合は、速やかに東串良町長へ届け出ること。
2　施設利用後、保育料の納付及び必要書類の提出は必ず期日までに行うこと。
3　保育料は、期限内に必ず納入すること。
　
東串良町長　　殿

施設を利用するに当たり、上記の同意事項について同意し、誓約事項を遵守することを誓約します。なお、この同意書兼誓約書の記載事項に反した場合、保育の実施を解除されても異議申立てをしません。
令和　　　　年　　　　月　　　日

住所　東串良町　　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 

------------------------------以下は記入しないでください------------------------------
※市町村記載欄
受付年月日	令和　　年　　月　　日	認定の可否	可	：令和　　年　　月　　日認定	
認定区分等	□１号　□２号　□３号　（□標　□短）	否	：（理由）	
支給(利用)期間	自　　令和　　　年　　　月　　　日
至　　令和　　　年　　　月　　　日	［　□施設型　　□地域型　　□特例施設型　　□特例地域型　］	
入所施設
（事業者）名	□認定こども園（□連　□幼（□幼　□保）　
□保（□保　□幼）　□地（□幼　□保））
□幼稚園　　□保育所　　□地域型（□小　□家　□居　□事）	（備考）	
※施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合）
受付年月日	令和　　年　　月　　日	施設(事業者)名		事業所番号		
担当者氏名		連絡先		電話番号	-　　　-	
入所契約（内定）の有無	有（　契約　・　内定（令和　　年　　月　　日契約（内定）））　・　無	備考