（表面）
要介護認定等の資料提供に係る申出書（兼本人同意書）
年　　　月　　　日　　
（あて先）東串良町長　様
私は、下記により介護保険の被保険者に係る要介護認定等に関する資料について提供さ
れるよう申し出ます。
申　　請　　者	氏　　名
事業者（所）施設名称
代表者又は管理者		　本人
（被保険者）　との関係	□被保険者本人
□親族
□地域包括支援センター
□居宅介護支援事業者（所）
□介護保険施設
□その他	
	資料の受領者
（上記以外の場合）				
	住　　所
（所在地）				
					
被　保　険　者	氏　　名		被保険者番号		
	生年月日	   年　　　月　　　日	性　　別	男　・　女	
	住　　所				
提供資料	□　　認定調査票（概況調査・基本調査）
□　　認定調査票（特記事項）
□　　主治医意見書
□　　その他				
					
　なお、資料の提供を受けた際は、裏面記載の遵守事項を守り、私の責任で資料を適正に管理することを誓約します。

【本人同意欄】
　私は、申請者が下記の者であることを証するとともに、東串良町が保有する私の上記の
資料について、申請者に提供することに同意します。
□　私と契約を締結した地域包括支援センター・居宅介護支援事業者（所）・介護保険施設
□　私と契約を締結する予定の地域包括支援センター・居宅介護支援事業者（所）・介護保険施設
□　私の親族（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

本人署名　　　　　　　　　　　　　
　

（裏面）
　遵守事項
１　私は、提供を受けた資料に係る被保険者（以下「本人」という。）の情報（以下「本人情報」という。）又は被保険者の親族の情報（以下「親族情報」という。）を本人の居宅介護サービス計画、介護予防サービス計画又は施設介護サービス計画（以下「介護サービス計画」という。）の作成以外の目的には使用しません。

２　私は、本人の文書による同意を得ることなく本人情報を本人以外の者に知らせ、若しくは提供し、又は親族の文書による同意を得ることなく親族情報を当該親族以外の者に知らせ、若しくは提供しません。

３　私は、職員その他従業者であった者が、上記の１及び２に記した行為を行わないよう必要な措置を講じます。

４　私は、本人の同意を得ることなく提供を受けた資料を介護サービス計画の作成以外の目的で複写し、又は複製しません。

５　私は、提供を受けた資料を厳重に管理し、並びに紛失し、及び破損しないように適正な保管に努めるとともに、提供を受けた資料を紛失し、又は破損した場合は、直ちに本人に連絡し、その指示に従い善処します。

６　私は、本人との居宅介護・介護予防又は施設サービスの提供に係る契約関係が終了した場合その他提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料（複写し、又は複製したものを含む。）を本人に提出し、又は責任を持って廃棄します。

７　私は、本人又は東串良町から、提供を受けた資料の提示又は提出若しくは返還を求められたときは、いつでもこれに応じます。	
　（注）上記の遵守事項に違反した場合、今後の資料の提供が受けられなくなる場合があります。