様式第12号（第11条関係）
請　　　　　　求　　　　　　書

一金　　　　　　　　　　　　円

　ただし、令和　　年　　月　　日付け東企指第　　号の補助金確定通知書に基づく　東串良町商工新規事業創出支援補助金
　上記のとおり請求します。
令和　　年　　月　　日　　
補助事業者　　　　　　　　　　
　　住　所　　　　　　　　　　　　　　 
氏　名　　　　　　　　　　 　　
　　　東串良町長　宮原　順　様

振込先
金融機関		
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口座番号		
口座名義（カナ）